קולין הובר, NMD
6 ביולי 2020
בזמן כתיבה כתבה זו לאחרונה התגבר שימוש נרחב בקרב ציבור במקומות ציבוריים, כולל לפרקי זמן ארוכים, בארצות הברית כמו גם במדינות אחרות. הציבור הונחה על ידי התקשורת וממשלותיהם כי השימוש במסכות, גם מי שאינו חולה, ועשוי למנוע להידבק אחרים ב- SARS-CoV-2, הסוכן הזיהומי הגורם ל COVID-19.
סקירה של הספרות הרפואית שנבדקה על ידי עמיתים בוחנת את ההשפעות על בריאות האדם, הן החיסוניות והן הפיזיולוגיות. מטרת מאמר זה היא לבחון נתונים לגבי יעילותן של מסכות פנים, כמו גם נתוני בטיחות. הסיבה ששניהם נבדקים במאמר אחד היא שמבחינת הציבור הרחב בכללותו, כמו גם עבור כל פרט, יש צורך בניתוח-תועלת כדי להנחות החלטות אם ומתי ללבוש מסכה.
האם מסכות יעילות למניעת העברת פתוגנים בדרכי הנשימה?
במטא-אנליזה זו, לא נמצאו שמסכות פנים היה השפעה שניתנת לגילוי נגד העברה הדבקה ל זיהומים נגיפיים. (1) הוא מצא: "בהשוואה ללא חובשי מסכות, לא נרשמה הפחתה במקרי מחלה דמויי שפעת או שפעת לחובשי מסכות באוכלוסייה הכללית, וגם לא בעובדי שירותי בריאות."
מטה-אנליזה זו מ -2020 מצאה כי עדויות ממחקרים מבוקרים אקראיים של מסכות פנים לא תמכו בהשפעה מהותית על העברה של שפעת שאושרה במעבדה, לא כאשר הם נלבשים על ידי אנשים נגועים (בקרת מקור) או על ידי אנשים בקהילה הכללית כדי להפחית את הרגישות שלהם להידבק . (2)
סקירה אחרונה שנערכה לאחרונה מצאה כי למסכות לא הייתה כל השפעה ספציפית על Covid-19, אף כי נראה כי השימוש במסיכת הפנים קשור ל -3 מתוך 31 מחקרים, הסיכויים "מעט מאוד מופחתים" להתפתחות מחלה דמויית שפעת. (3)
מחקר זה שנערך ב -2012 על 2862 משתתפים הראה כי הן המסכות N95 והן מסכות כירורגיות "לא הביאו להבדל משמעותי בשכיחות שפעת שאושרה במעבדה." (4)
מטה-אנליזה זו מ -2016 מצאה כי שני ניסויים מבוקרים אקראיים ומחקרים תצפיתיים על מכשירי הנשמה N95 ומסכות כירורגיות בהן השתמשו עובדי הבריאות לא הראו תועלת כנגד העברת זיהומים בדרכי הנשימה החריפות. עוד נמצא כי העברת דלקות בדרכי הנשימה החריפה "עלולה להתרחש כתוצאה מזיהום של ציוד מגן נשימתי שסופק במהלך אחסון ושימוש חוזר של מסכות ונשמות לאורך יום העבודה." (5)
מטה-אנליזה משנת 2011 של 17 מחקרים בנושא מסכות והשפעה על העברת שפעת מצאה כי "אף אחד מהמחקרים לא ביסס קשר חותך בין שימוש במסכות והגנה מפני נגיף הגורם לשפעת." (6) עם זאת, מחברים שיערו כי יעילותן של מסכות עשויה להיות קשורה לשימוש מוקדם, עקבי ונכון.
כמו כן נמצא כי שימוש במסכות פנים אינו מגן מפני הצטננות, בהשוואה לבקרות ללא מסכות פנים בקרב עובדי הבריאות. (7)
זרימת האוויר סביב מסכות
ההנחה היא כי המסכות יעילות בשיבוש התנועה קדימה של חלקיקים נגיפיים. בהתחשב באלה הממוקמים ליד או מאחורי לובש מסיכה, הועברו חלקיקי נוזלים עמוסים יותר וירוסים מאנשים רעולי פנים רחוקים יותר מאשר מאנשים לא מוסתרים, באמצעות "כמו זרנוקי סילון , הכוללים זרנוקי סילון כלפי מטה ואחורה שעלולים להוות סכנות משמעותיות, "ו"זרנוק סילון כזה עלול להיות מסוכן עד כמה מטרים עקב הגברת הלחץ ." (8) כל המסכות חשבו עשויים להפחית את זרימת האוויר קדימה ב -90% ומעלה מבהיעדר מסכה. עם זאת, הדמיה שליירן הראתה כי גם מסכות כירורגיות וגם מסכות בד היו סילונים עד המצח ורחוקים יותר (זרימת אוויר לא מסוננת כלפי מעלה מעבר לגבות) מאשר ללא לבישה מסכה כלל, 182 מ"מ ו -203 מ"מ בהתאמה, לעומת ללא מסכה ולא ניתן להבחין באף פס זרנוק סילוני .
הן עבור מסכות ה- N95 והן עבור המסכות הכירורגיות , נמצא כי חלקיקים מ -ל 0.03 -1 מיקרון מועברים סביב הקצוות של כל מסכה וכי הייתה חדירה שניתנת למדידה ל חלקיקים דרך החלק המסנן של כל מסכה. (9)
חדירה דרך מסכות
מחקר שנערך על 44 מותגי יצור למסיכות נמצא בממוצע חדירה של 35.6% (+ 34.7%). לרוב המסכות הרפואיות הייתה חדירה של מעל 20%, ואילו "למסכות כירורגיות ורפואיים = אן 95 ומטפחות לא הייתה כל הגנה מבחינת יעילות נגד סינון תרסיס." המחקר מצא כי "מסכות רפואיות, מסכות כלליות ומטפחות נמצאו כנותן הגנה מועטה נגד תרסיסי נשימה." (10)
יתכן שיעזור לזכור כי תרסיס הוא השעיה קולואידלית של חלקיקים נוזלים או מוצקים בגז. בנשימה, התרסיס הרלוונטי הוא השעיית חלקיקים חיידקיים או נגיפיים בנשימה שנשאפה או ננשפה.
במחקר אחר, החדירה של מסכות בד על ידי חלקיקים הייתה כמעט 97% והמסיכות הרפואיות 44%. (11)
מסכות N95
האניוואל היא יצרנית הנשמת N95. אלה מיוצרים עם פילטר 0.3 מיקרון. (12) מסכות הנשימה N95 נקראות כך, מכיוון ש- 95% חלקיקים בעלי קוטר של 0.3 מיקרון מסוננים על ידי המסכה המגן על לובש, באמצעות מנגנון אלקטרוסטטי. קוטרו של וירוס ממשפחת הקורונה הוא בקוטר 0.125 מיקרון.
מטא-אנליזה זו מצאה כי למסכות הנשימה N95 לא הוענק הגנה מעולה מפני זיהומים נגיפיים או זיהומים דמויי שפעת. (13) מחקר זה כן מצא הגנה מעולה יותר על ידי N95 כשהם הותאמו עם בדיקת התאמה בהשוואה למסכות ניתוחיות. (14)
במחקר זה נמצא כי 624 מתוך 714 אנשים שלבשו בעצמם את המסכות N95 השאירו פערים נראים לעין כשהם הלבישו על עצמם את המסכה . (15)
מסכות כירורגיות
במחקר זה נמצא כי מסכות כירורגיות לא הציעו שום הגנה מפני שפעת. (16) מחקר אחר מצא שמסכות כירורגיות היו ביחס לחדירה של כ- 85% של חלקיקי ארוסולים של שפעת בלתי-פעילים וכ- 90% מחיידקי Staphylococcus aureus, אם כי חלקיקי ה- S aureus היו בערך 6X מקוטר חלקיקי השפעת. (17)
נמצא כי שימוש במסכות כירורגיות העלה מעט את שכיחות הזיהום על רקע אי מיסוך במחקר שנערך על 3,088 ניתוחים. (18) מסכות הכירורגיות נמצאו שלא מגינה על החולים.
מחקרים אחרים לא מצאו שום הבדל בשיעורי הזדהמות פצעים עם וללא מסכות כירוגיות . (19) (20)
במחקר זה נמצא כי "חסרות ראיות מהותיות התומכות בטענות לפיהן מסכות מגנות על חולים או מנתחים מפני זיהום נגיפי ." (21)
מחקר זה מצא כי למסכות כירורגיות יש מגוון רחב של יעילות סינון, כאשר רובן מציגות יעילות של 30% עד 50%. (22)
באופן ספציפי, האם מסכות כירורגיות יעילות בהפסקת העברה להאדם של וירוס ממשפחת הקורונה ? שתי קבוצות הניסוי והבקרה, הלובשות ונטולות המסכות בהתאמה, התגלו כ"אינן משילות וירוסים שניתן להבחין בהן בטיפות הנשימה או בתרסיסים. " (23) במחקר זה הם "לא אישרו את רמת יכולת ההדבקה של נגיף קורונה" כפי שנאמר בנשימה.
מחקר של חדירת רסס אירוסול הראה ששתיים מתוך חמש המסכות האן 95 שנבדקו עברו חדירה של 51% עד 89% לתרסיסי פולידיספיז. (24)
במחקר אחר, שצפה בנבדקים בזמן שיעול, "לא מסכות כירורגיות ולא כותנה סיננו ביעילות את SARS-CoV-2 במהלך השיעול על ידי חולים נגועים." וחלקיקים ויראליים יותר נמצאו מבחוץ מאשר בחלק הפנימי של מסכות שנבדקו. (25)
מסכות בד
נמצא כי מסכות בד יעילות נמוכה לחסימת חלקיקים של 0.3 מיקרון וקטנים יותר. חדירת תרסיס דרך מסכות הבד השונות שנבדקו במחקר זה הייתה בין 74 ל 90%. בדומה, יעילות הסינון של חומרי בד הייתה 3% עד 33% (26)
נמצא כי לעובדי שירותי הבריאות שלובשים מסכות בד היו 13 פעמים יותר הסיכון למחלות דומות לשפעת מאשר אלה שלובשים מסכות רפואיות. (27)
ניתוח זה של השימוש במסיכות בדים משנת 1920 במהלך מגיפת השפעת הספרדית ב1918 בוחן את כישלונם של המסכות להכשיל או להפסיק העברת שפעת באותה תקופה, והגיע למסקנה שמספר שכבות הבד הנדרשות למניעת חדירת פתוגן היה מצריך מספר שכבות שהיה גורם חנק , לא ניתן היה להשתמש בהם מסיבה זו, כמו גם לבעיית פתחי דליפה סביב קצוות מסכות הבד. (28)
מסכות נגד קוביד -19
מערכת העיתון לרפואה של ניו אינגלנד בנושא השימוש במסיכה ל קוביד -19 מעריכה את הנושא באופן הבא:
"אנו יודעים שללבוש מסיכה מחוץ למתקני הבריאות אינו מספק הגנה מועטה, אם בכלל, מפני הידבקות . רשויות הבריאות הציבורית מגדירות חשיפה משמעותית ל- Covid-19 כמגע פנים-אל-פנים בטווח של מטר וחצי עם חולה עם ב- Covid-19 הסימפטומטי המתמשך למשך מספר דקות לפחות (ויש אומרים יותר מ -10 דקות ואפילו 20 דקות. ). הסיכוי להידבק ב קוביד 19 מאינטראקציה חולפת במרחב ציבורי הוא אפוא מינימלי. במקרים רבים, הרצון ללבישת מסכות נרחבת הוא תגובה רפלקסיבית לחרדה בגלל המגיפה. " (29)
האם המסכות בטוחות?
במהלך הליכה או אימון אחר
לובשי מסכות כירורגיות עלו באופן משמעותי בהפרעת dyspnea (קוצר נשימה ) לאחר הליכה של 6 דקות מאשר לובשי מסכות. (30)
החוקרים מודאגים מהעומס האפשרי של מסכות פנים במהלך פעילות גופנית במערכת הריאה, במחזור הדם ובחיסון, בגלל הפחתת חמצן ומלכודת אוויר המפחיתים חילופי פחמן דו חמצני משמעותי. כתוצאה מהפרעת יתר, יתכן שיש עומס לב, עומס כלייתי ומעבר למחמצת מטבולית. (31)
סיכוני הנשמה עם מסכות N95
נמצא כי עובדי שירותי בריאות בהריון אובחנו נפח צריכת החמצן מופחת ב -13.8% בהשוואה כאשר לבשו הנשמה N95. 17.7% פחות פחמן דו חמצני נפלט. (32) חולים במחלת כליות בסוף הסיום נחקרו במהלך השימוש במסכה N95. הלחץ החלקי שלהם של חמצן (PaO2) ירד באופן משמעותי בהשוואה לקבוצות בקרה והגברת התופעות השליליות הנשימתיות. (33) 19% מהמטופלים פיתחו דרגות שונות של היפוקסמיה בזמן לבישת המסכות.
המסכות N95 של עובדי שירותי הבריאות נמדדו על ידי מדגמי ביו-איירוסול אישיים לשפעת. (34) ו -25% מממסכות הפנים של עובדי הבריאות התגלו נגיפי שפעת במחלקת חירום בעונת השפעת 2015. (35)
סיכוני מסכות בד
לעובדי שירותי הבריאות שלובשים מסכות בד היו שיעורים גבוהים משמעותית של מחלה דמויית שפעת לאחר ארבעה שבועות של שימוש רציף בעבודה, בהשוואה לקבוצת הביקורות. (39)
קצב ההדבקה המוגבר אצל חובשי המסכות הללו יכול לנבוע מהיחלשות תפקוד החיסוני בגוף במהלך השימוש במסיכה. נמצא כי מנתחים סובלים מרוויה בחמצן נמוכה יותר לאחר ניתוחים אפילו תוך 30 דקות. (40) חמצן נמוך גורם לאלתר גורם הנותן היפוקסיה (HIF-1). (41) זה בתורו מפחית את הויסות המסדיר של CD4 + תאי T. תאי T + CD4, ובתורם, נחוצים לחסינות נגיפית. (42)
שקילת הסיכונים מול היתרונות של שימוש במסיכה
בקיץ 2020 ארצות הברית חווה גל פופולרי ל שימוש במסיכה , המקודמת לעתים קרובות על ידי התקשורת, המנהיגים הפוליטיים והסלבריטאים. הציבור משתמש במיוחד כדי להיכנס לחנויות ולבניינים אחרים הנגישים לציבור. לפעמים משתמשים בבנדנות או צעיפים. השימוש במסכות פנים, בין אם בד, כירורגי או N95, יוצר מכשול פטטי למחוללי אירוסוליזציה כפי שאנו יכולים לראות מהמטה-אנליזות וממחקרים אחרים במאמר זה, ומאפשר שניהם העברת של פתוגנים אירוסוליים לאחרים בכיוונים שונים, וכן לא מונע להידבק .
יש לקחת בחשבון שמסכות מונעות את נפח צריכת האוויר הנדרש לצורך חילופי חמצן נאותים, מה שמביא לתופעות פיזיולוגיות נצפות שעלולות להיות בלתי רצויות. אפילו הליכות של 6 דקות, קל וחומר פעילות מאומצת יותר, הביאו לדיספנאה. נפח החמצן הבלתי מופרע בנשימה טיפוסית הוא כ 100 מ"ל, המשמש לתהליכים פיזיולוגיים תקינים. 100 מ"ל O2 עולה בהרבה על נפח הפתוגן הנדרש להעברה.
הנתונים שהובאו לעיל מראים כי מסכות משמשות יותר מכשירים לשיבוש נשימה רגילה, ולא כמחסומים יעילים לעצירת פתוגנים. לפיכך, אסור להשתמש במסכות על ידי הציבור הרחב, לא על ידי מבוגרים או ילדים, ויש להתייחס למגבלותיהם בטיפול מונע נגד פתוגנים גם במסגרות רפואיות.
1 T Jefferson, M Jones, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. MedRxiv. 2020 Apr 7.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.30.20047217v2
2 J Xiao, E Shiu, et al. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in non-healthcare settings – personal protective and environmental measures. Centers for Disease Control. 26(5); 2020 May.
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/5/19-0994_article
3 J Brainard, N Jones, et al. Facemasks and similar barriers to prevent respiratory illness such as COVID19: A rapid systematic review. MedRxiv. 2020 Apr 1.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.01.20049528v1.full.pdf
4 L Radonovich M Simberkoff, et al. N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel: a randomized clinic trial. JAMA. 2019 Sep 3. 322(9): 824-833.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2749214
5 J Smith, C MacDougall. CMAJ. 2016 May 17. 188(8); 567-574.
https://www.cmaj.ca/content/188/8/567
6 F bin-Reza, V Lopez, et al. The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: a systematic review of the scientific evidence. 2012 Jul; 6(4): 257-267.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5779801/
7 J Jacobs, S Ohde, et al. Use of surgical face masks to reduce the incidence of the common cold among health care workers in Japan: a randomized controlled trial. Am J Infect Control. 2009 Jun; 37(5): 417-419.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19216002/
8 M Viola, B Peterson, et al. Face coverings, aerosol dispersion and mitigation of virus transmission risk.
https://arxiv.org/abs/2005.10720, https://arxiv.org/ftp/arxiv/papers/2005/2005.10720.pdf
9 S Grinshpun, H Haruta, et al. Performance of an N95 filtering facepiece particular respirator and a surgical mask during human breathing: two pathways for particle penetration. J Occup Env Hygiene. 2009; 6(10):593-603.
https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/15459620903120086
10 H Jung, J Kim, et al. Comparison of filtration efficiency and pressure drop in anti-yellow sand masks, quarantine masks, medical masks, general masks, and handkerchiefs. Aerosol Air Qual Res. 2013 Jun. 14:991-1002.
https://aaqr.org/articles/aaqr-13-06-oa-0201.pdf
11 C MacIntyre, H Seale, et al. A cluster randomized trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open. 2015; 5(4)
https://bmjopen.bmj.com/content/5/4/e006577.long
12 N95 masks explained. https://www.honeywell.com/en-us/newsroom/news/2020/03/n95-masks-explained
13 V Offeddu, C Yung, et al. Effectiveness of masks and respirators against infections in healthcare workers: A systematic review and meta-analysis. Clin Inf Dis. 65(11), 2017 Dec 1; 1934-1942.
https://academic.oup.com/cid/article/65/11/1934/4068747
14 C MacIntyre, Q Wang, et al. A cluster randomized clinical trial comparing fit-tested and non-fit-tested N95 respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers. Influenza J. 2010 Dec 3.
15 M Walker. Study casts doubt on N95 masks for the public. MedPage Today. 2020 May 20.
https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/publichealth/86601
16 C MacIntyre, Q Wang, et al. A cluster randomized clinical trial comparing fit-tested and non-fit-tested N95 respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers. Influenza J. 2010 Dec 3.
17 N Shimasaki, A Okaue, et al. Comparison of the filter efficiency of medical nonwoven fabrics against three different microbe aerosols. Biocontrol Sci. 2018; 23(2). 61-69.
https://www.jstage.jst.go.jp/article/bio/23/2/23_61/_pdf/-char/en
18 T Tunevall. Postoperative wound infections and surgical face masks: A controlled study. World J Surg. 1991 May; 15: 383-387.
https://link.springer.com/article/10.1007%2FBF01658736
19 N Orr. Is a mask necessary in the operating theatre? Ann Royal Coll Surg Eng 1981: 63: 390-392.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2493952/pdf/annrcse01509-0009.pdf
20 N Mitchell, S Hunt. Surgical face masks in modern operating rooms – a costly and unnecessary ritual? J Hosp Infection. 18(3); 1991 Jul 1. 239-242.
https://www.journalofhospitalinfection.com/article/0195-6701(91)90148-2/pdf
21 C DaZhou, P Sivathondan, et al. Unmasking the surgeons: the evidence base behind the use of facemasks in surgery. JR Soc Med. 2015 Jun; 108(6): 223-228.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4480558/
22 L Brosseau, M Sietsema. Commentary: Masks for all for Covid-19 not based on sound data. U Minn Ctr Inf Dis Res Pol. 2020 Apr 1.
23 N Leung, D Chu, et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks Nature Research. 2020 Mar 7. 26,676-680 (2020).
https://www.researchsquare.com/article/rs-16836/v1
24 S Rengasamy, B Eimer, et al. Simple respiratory protection – evaluation of the filtration performance of cloth masks and common fabric materials against 20-1000 nm size particles. Ann Occup Hyg. 2010 Oct; 54(7): 789-798.
https://academic.oup.com/annweh/article/54/7/789/202744
25 S Bae, M Kim, et al. Effectiveness of surgical and cotton masks in blocking SARS-CoV-2: A controlled comparison in 4 patients. Ann Int Med. 2020 Apr 6.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1342
26 S Rengasamy, B Eimer, et al. Simple respiratory protection – evaluation of the filtration performance of cloth masks and common fabric materials against 20-1000 nm size particles. Ann Occup Hyg. 2010 Oct; 54(7): 789-798.
https://academic.oup.com/annweh/article/54/7/789/202744
27 C MacIntyre, H Seale, et al. A cluster randomized trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open. 2015; 5(4)
https://bmjopen.bmj.com/content/5/4/e006577.long
28 W Kellogg. An experimental study of the efficacy of gauze face masks. Am J Pub Health. 1920. 34-42.
https://ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.10.1.34
29 M Klompas, C Morris, et al. Universal masking in hospitals in the Covid-19 era. N Eng J Med. 2020; 382 e63.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2006372
30 E Person, C Lemercier et al. Effect of a surgical mask on six minute walking distance. Rev Mal Respir. 2018 Mar; 35(3):264-268.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29395560/
31 B Chandrasekaran, S Fernandes. Exercise with facemask; are we handling a devil’s sword – a physiological hypothesis. Med Hypothese. 2020 Jun 22. 144:110002.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32590322/
32 P Shuang Ye Tong, A Sugam Kale, et al. Respiratory consequences of N95-type mask usage in pregnant healthcare workers – A controlled clinical study. Antimicrob Resist Infect Control. 2015 Nov 16; 4:48.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26579222/
33 T Kao, K Huang, et al. The physiological impact of wearing an N95 mask during hemodialysis as a precaution against SARS in patients with end-stage renal disease. J Formos Med Assoc. 2004 Aug; 103(8):624-628.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15340662/
34 F Blachere, W Lindsley et al. Assessment of influenza virus exposure and recovery from contaminated surgical masks and N95 respirators. J Viro Methods. 2018 Oct; 260:98-106.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30029810/
35 A Rule, O Apau, et al. Healthcare personnel exposure in an emergency department during influenza season. PLoS One. 2018 Aug 31; 13(8): e0203223.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30169507/
36 F Blachere, W Lindsley et al. Assessment of influenza virus exposure and recovery from contaminated surgical masks and N95 respirators. J Viro Methods. 2018 Oct; 260:98-106.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30029810/
37 A Chughtai, S Stelzer-Braid, et al. Contamination by respiratory viruses on our surface of medical masks used by hospital healthcare workers. BMC Infect Dis. 2019 Jun 3; 19(1): 491.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31159777/
38 L Zhiqing, C Yongyun, et al. J Orthop Translat. 2018 Jun 27; 14:57-62.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30035033/
39 C MacIntyre, H Seale, et al. A cluster randomized trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open. 2015; 5(4)
https://bmjopen.bmj.com/content/5/4/e006577
40 A Beder, U Buyukkocak, et al. Preliminary report on surgical mask induced deoxygenation during major surgery. Neurocirugia. 2008; 19: 121-126.
http://scielo.isciii.es/pdf/neuro/v19n2/3.pdf
41 D Lukashev, B Klebanov, et al. Cutting edge: Hypoxia-inducible factor 1-alpha and its activation-inducible short isoform negatively regulate functions of CD4+ and CD8+ T lymphocytes. J Immunol. 2006 Oct 15; 177(8) 4962-4965.
https://www.jimmunol.org/content/177/8/4962
42 A Sant, A McMichael. Revealing the role of CD4+ T-cells in viral immunity. J Exper Med. 2012 Jun 30; 209(8):1391-1395.
https://europepmc.org/article/PMC/3420330
לכתבה המקורית
https://www.primarydoctor.org/masks-not-effect